Alsancak Kültür Mahallesi
Şair Eşref Bulvarı
Vefa Ap. No: 83 Kat: 3 D: 5
Konak - İZMİR
Prof. Dr. Tamer Akça
TİROİD HASTALIKLARI
GUATR
Guatr nedir? Guatr tiroid adı verilen ve hormon salgılayan bezin çeşitli nedenlerle normalden büyük olmasına verilen isimdir. Tiroid, boynun ön tarafında nefes borusunun hemen önünde bulunan ortalama 20 gram ağırlığında şekil olarak kelebeğe benzeyen bir bezdir. Ancak büyüklüğü hastalık durumuna ve kişiye göre değişebilir. Guatr diffüz, tek nodüllü veya 1’den fazla nodüllü olabilir.
Guatrın belirtileri nelerdir? Toksik olmayan guatrlı hastaların çoğunda bir belirti olmayabilir. Ancak hastalar sıklıkla boyunda bir basınç hissinden şikâyet ederler. Guatr çok büyüdükçe basıya bağlı olarak nefes darlığı ve yutma güçlüğü gibi belirtiler ortaya çıkar. Hastalar ayrıca sık sık boğazlarını temizlemek zorunda kaldıklarını tarif ederler. Boyundan göğüs bölgesine kadar uzanan büyük guatr varlığında (planjon guatr) yüz kızarması ve kollar başın üzerine kaldırıldığında boyun damarlarının şişmesi gibi belirtiler ortaya çıkabilir. Nodüllerin veya kistlerin kanamaya bağlı olarak ani büyümesi ani ağrıya neden olabilir. Muayenede boyun ön kısımda yumuşak, yaygın olarak büyümüş bir bez (basit guatr) veya çoklu nodüllerin olduğu (multinodüler) guatrda çeşitli büyüklük ve kıvamda nodüller saptanabilir.
Guatrın sebepleri nelerdir? Guatr; İyot eksikliği ve guatrojen besinlerle endemik olarak; Bazı ilaçlarla; Subakut ve kronik (Hashimoto) tiroiditlerle; Enzim kusurlarından kaynaklanan bozulmuş hormon sentezi ile ailesel olarak; Tiroidin iyi huylu tümörleri veya kanserleriyle ve Tiroid hormonuna direnç nedeniyle olabilir.
Guatrda kullanılan tetkikler hangileridir? Kandan bakılan TSH ve serbest T4 seviyeleri ile guatrın fonksiyonları araştırılır. Tiroid sintigrafisinde genellikle düzensiz bir görünüm vardır. Kanser olasılığını elemek için varsa ağrılı nodülden, sürekli büyüyen nodülden ince iğne biyopsisi yapılır. Birden fazla nodül varlığında en büyük nodülden ince iğne biyopsisi yapılır. Göğüse uzanan planjon guatr veya soluk borusunun durumunu anlamak için bilgisayarlı tomografi çekilir.
Guatra sebep olan (guatrojen) besinler nelerdir? Guatrojen (guatra neden olan) besinler arasında; Brokoli, Turp, Beyaz lahana, Kara lahana, Brüksel lahanası, Şalgam, Karnabahar, Marul ve Hardal tohumu sayılabilir. Bu tür besinlerin fazla tüketilmesi guatra neden olabilir.
Guatrın tedavisi nasıl yapılır? Endemik guatrlar iyot uygulaması ile tedavi edilir. Küçük, yaygın guatrları olan ancak tiroid fonksiyonları bozulmamış (ötiroid) hastaların çoğu tedavi gerektirmez. Küçük guatrı olan hastalarda TSH baskı altına almak suretiyle tiroidin büyümesinin durdurulması veya boyutunun azaltılması için tiroid hormonu verilebilir.
Endemik guatr ne demektir? Endemik guatr terimi, belirli bir coğrafi bölgedeki bireylerin önemli bir kısmında guatr görülmesini ifade eder. Geçmişte, endemik guatrın en yaygın nedeni diyetle iyot eksikliğiydi. Bu durum, iyotlu tuzun rutin kullanımı ve gübrelerin, hayvan yemlerinin ve koruyucuların iyotlanması nedeniyle Kuzey Amerika'da büyük ölçüde ortadan kalkmıştır. Bununla birlikte Orta Asya, Güney Amerika ve Endonezya gibi iyot eksikliği olan bölgelerde, nüfusun %90'ında guatr görülür.
Guatrda hangi durumlarda ameliyat yapılır? Her guatr ameliyat gerektirmez. Ancak eğer; İlaç tedavisine rağmen TSH yükselişi durdurulamıyorsa, Basıya bağlı şikâyetler varsa, Guatr göğüse doğru büyüyorsa, İnce iğne biyopsisi sonucu kanser veya kanser şüphesi varsa ve Boyundaki şişlik kozmetik olarak kötü görünümlü ise ameliyat yapılır. Totale yakın tiroidektomi (tiroid bezinin tamamına yakınının çıkartılması) veya total tiroidektomi (tiroid bezinin tamamının çıkartılması) tercih edilen tedavidir. Hastaların ömür boyu tiroid hormonu (T4) tedavisine ihtiyacı vardır.
TİROİD HASTALIKLARINDA KULLANILAN TETKİKLER
Tiroid hormonları nelerdir? Ne işe yararlar? Vücudun günlük iyot gereksinimi ortalama 0.1 miligramdır. Bu ihtiyaç aldığımız besinlerle karşılanır. Vücuda alınan iyodun dörtte üçü tiroid bezi tarafından tutulur. Çeşitli reaksiyonlardan geçirilen iyot T3 (triiyodotironin) ve T4 (tetraiyodotironin; tiroksin) halini alır. Bu iki iyot formu vücuttaki birçok biyokimyasal işlemde önemli rol oynar. Tiroid hormonları vücuttaki hemen hemen her sistemi etkiler. Fetüsün beyin ve iskelet gelişimi için önemlidirler. Vücudun oksijen tüketimini, bazal metabolizma hızını ve ısı üretimini artırırlar. Ayrıca kalp üzerinde etkilere de sahiptirler. Bağırsakların çalışma hızını da ayarlarlar.
Tiroid ultrasonografisi nedir? Hangi durumlarda kullanılır? Ultrasonografi, radyasyon içermeyen bir yöntem olması nedeniyle tiroid için en ideal görüntüleme yöntemidir. Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde, solid ile kistik nodüllerin ayırt edilmesinde, nodüllerin büyüklüklerinin ve sayısının saptanmasında kullanılır. Ayrıca tiroid dokusunun özelliklerini, şeklini, sınırlarını değerlendirmeye yarar. Tiroidin içindeki kireçlenmeler (kalsifikasyon) ve damarlanmasını göstererek olası kanser varlığı hakkında bir fikir verir. Boyundaki lenf bezlerinin değerlendirilmesinde ve şüpheli oluşumlara ince iğne biyopsisi yapılmasında da kılavuz rolü oynar.
Tiroid sintigrafisi nedir? Hangi durumlarda kullanılır? Tiroid sintigrafisi radyoaktif bir maddenin damardan verilmesi ve sonra da boyun bölgesinin görüntüsünün alınması esasına dayanır. Bezde bulunan nodüllerin durumu ve bezin aktivitesinin artıp artmadığı konusunda bilgi verir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) nedir? Hangi durumlarda kullanılır? BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) çalışmaları, tiroid bezinin ve komşu lenf bezlerinin çok etkin bir şekilde görüntülenmesini sağlar. Özellikle büyük, etraf dokulara yapışmış veya ultrasonografi ile değerlendirilemeyen göğüs bölgesine uzanan guatrların incelenmesinde yardımcıdır. Bunların nefes borusu ve damarlarla ile ilişkisini değerlendirmede faydalıdır.
TİROİD KANSERLERİ
Tiroid papiller kanseri Tiroid papiller kanser nedir? Kimlerde görülür? Tiroid papiller kanser, iyotun yeterli olduğu bölgelerdeki tüm tiroid kanserlerinin %80'ini oluşturur. Çocuklarda ve radyasyona maruz kalan kişilerde daha çok ortaya çıkar. Kadınlarda erkeklere oranlar iki kat daha fazladır.Ortalama 30-40 yaşlarında daha sık görülür.Papiller kanser, tiroidin sonuçları en iyi olan kanseridir. Büyük çoğunlukla uygun tedavi ile hastalar normal yaşamlarını sürdürürler. Tiroid papiller kanserin tanısı nasıl konur? Tiroid papiller kanser tanısı, tiroiddeki kitleye veya lenf bezine yapılan ince iğne biyopsisi ile konur. Daha sonra boyun lenf bezlerinin durumunu anlamak için boyun ultrasonografisi ve bazen de boyun tomografisi yapılır. Tiroid papiller kanseri nasıl tedavi edilir? Papiller tiroid kanserinin öncelikli tedavisi ameliyattır. Eğer ince iğne biyopsisi ile papiller kanser şüphesi saptanırsa, şüpheli tiroid lobu (lobektomi) ve iki lob arasındaki doku (istmusektomi) ameliyatla çıkartılır. Alınan lobun patoloji raporunda kanser tanısı konursa diğer lob da ameliyatla çıkartılır. Eğer ince iğne biyopsisi ile kesin kanser tanısı konmuşsa tiroid bezi tamamen çıkartılır (total tiroidektomi). Ameliyattan önce yapılan boyun ultrasonografisinde veya ameliyatta şüpheli lenf bezleri saptanırsa boynun o tarafındaki lenf bezleri de aynı ameliyatta çıkartılır. Ameliyattan sonra hastaya tiroid hormon takviyesi yapılır. Gerekiyorsa atom (RAİ) tedavisi verilir ve nüks açısından sıkı takibe alınır.
Tiroid hürthle hücreli kanseri Hürthle hücreli tiroid kanseri nedir? Hürthle hücreli kanserler, tüm tiroid kanserlerinin yaklaşık %3'ünü oluşturur. Teknik nedenlerle İİAB ile teşhis edilemez. Diğer tiroid kanserlerine göre biraz daha kötü gidişli bir kanser türüdür. Hürthle hücreli tiroid kanseri nasıl tedavi edilir? Eğer Hürtle hücreli kanser tanısı kesin ise bütün tiroid dokusu çıkartılır (total tiroidektomi). Tanı kesin olarak konamıyorsa ancak şüphe varsa öncelikle şüpheli tiroid lobu çıkartılır (tek taraflı lobektomi ve istmusektomi). Daha sonra çıkan sonuca göre geri kalan tiroid lobu da çıkartılır (tamamlayıcı lobektomi). Bu hastalarda ayrıca tiroid dokusunun olduğu bölgedeki lenf bezleri de çıkartılır (santral lenf bezi diseksiyonu). Eğer boyundaki lenf bezlerinde muayene veya ultrasonograf ile şüpheli lenf bezleri saptanırsa onlar da çıkartılmalıdır (boyun diseksiyonu). Ameliyattan sonra etkinliği tam olarak kanıtlanmamasına rağmen atom (RAİ) tedavisi uygulanabilir. Ayrıca tiroid hormonlarının da ilaç olarak verilmesi gerekir.
Tiroid folliküler kanseri Folliküler tiroid kanseri nedir? Folliküler kanserler tiroid kanserlerinin %10'unu oluşturur. İyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülür. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha fazla görülür. Ortalama 50 yaşlarında ortaya çıkar. Hastanın 50 yaşın üstünde olması, Tümör boyutunun 4 cm.den büyük olması, Daha yüksek tümör derecesi, Belirgin damar tutulumu, Kanserin tiroidin dışına taşmış olması veya Tanı anında uzak metastazların olması folliküler kanserin gidişatının daha tehlikeli olduğunu gösterir. Tiroid folliküler kanserin belirtileri nelerdir? Folliküler kanserler genellikle soliter tiroid nodülleri olarak ortaya çıkar. Bazen hızlı boyut artışı ve uzun süredir devam eden guatr öyküsü vardır. Nodül içine kanama olmadıkça ağrı nadirdir. Papiller kanserlerin aksine, boyun lenf bezine yayılma riski nadirdir. Nadiren tiroid fonksiyonları artmış olarak görülebilir. Yaşlı erkeklerde büyük folliküler tümörlerin (>4 cm) kanser olma olasılığı daha yüksektir. Tiroid folliküler kanserin tanısı nasıl konur? Teknik nedenlerle ince iğne biyopsisi ile folliküler kanser tanısı koymak mümkün değildir. Bu yüzden iyi huylu folliküler tümörleri kanserden ayırt etmek için genetik incelemelere ihtiyaç vardır. Bu genetik incelemelerin çoğu, ince iğne biyopsisi sırasında elde edilen doku kullanılarak yapılabilir. Tiroid folliküler kanser nasıl tedavi edilir? İnce iğne biyopsisi ile folliküler lezyon tanısı konan hastalarda sadece şüpheli nodülün olduğu tiroid lobu (tek taraflı lobektomi) çıkartılmalıdır. Çünkü bu hastaların aslında en az %70 ila %80'i iyi huylu adenomlara sahiptir. Kanser riskinin daha yüksek olması nedeniyle (%50) 4 cm'den büyük folliküler lezyonu olan yaşlı hastalarda, ince iğne biyopsisinde atipik hücreler görülmesi durumunda, radyasyona maruz kalan hastalarda ve ailesinde tiroid kanseri öyküsü olanlarda tiroid dokusunun tamamı alınır (total tiroidektomi). İnce iğne biyopsisinde tiroid kanseri saptanması durumunda da tiroid dokusunun tamamı alınır (total tiroidektomi). Tek taraflı ameliyattan sonra kanser tanısı kesinleşirse geri kalan tiroid lobunun da çıkartılması (tamamlayıcı lobektomi) uygun olur. Gerekmedikçe boyun lenf bezleri çıkartılmaz. Bazı durumlar dışında atom (RAİ) tedavisine ihtiyaç yoktur. Tiroid dokusunun tamamının çıkartıldığı durumlarda hastaya ömür boyu tiroid hormonu takviyesi verilir.
Tiroid medüller kanseri Tiroid medüller kanserinin belirtileri nelerdir? Medüller tiroid kanseri, tiroid kanserlerinin yaklaşık %5'ini oluşturur. Kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülür. Ortalama 50-60 yaş civarında daha çok ortaya çıkar. Bazı durumlarda ailesel bir takım hastalıkların bir unsuru olarak da ortaya çıkabilir. Hastalar sıklıkla boyunda kitle ile başvururlar. Boyunda ele gelen lenf bezleri olabilir. Ağrı, yutma güçlüğü, nefes darlığı ve ses kısıklığı görülebilir. Kan yoluyla akciğer, karaciğer ve kemiğe yayılabilirler. Bu nedenle bu doku ve organlara bağlı şikâyetler ortaya çıkabilir. Tiroid medüller kanserinin tanısı nasıl konur? Tiroid medüller kanserinin tanısı laboratuvar tetkikleri ve ince iğne biyopsisi ile konur. Ayrıca boyun ultrasonografisi ile tümörün ve boyun lenf bezlerinin durumu saptanır. Tiroid medüller kanserin nasıl tedavi edilir? Tiroid medüller kanserinin tedavisi ameliyatla tiroid dokusunun tamamının alınması (total tiroidektomi) ve o bölgedeki lenf bezlerinin çıkartılması (santral lenf bezi diseksiyonu) ile yapılır. Ayrıca eğer boyunda şüpheli lenf bezleri varsa onlar da çıkartılır (boyun diseksiyonu).
TİROİDİN KANSER OLMAYAN HASTALIKLARI
Hipertiroidizm (Zehirli Guatr) Hipertiroidizm nedir? Sebepleri nelerdir? Hipertiroidizm kandaki tiroid hormonunun fazlalığından kaynaklanır. En sık; Graves hastalığı, Toksik nodüler guatr, Bazı ilaçlar, Bazı tiroid iltihapları (tiroidit) Nadiren de tiroid kanseri gibi sebeplerle ortaya çıkar. Bunlardan Graves hastalığı, toksik multinodüler guatr (birden fazla nodül vardır) ve tek toksik nodül cerrah için en önemli olanlardır.
Toksik adenom Toksik adenom nedir? Nasıl saptanır? Fazla hormon üreten tek bir nodülden kaynaklanan hipertiroidizm durumudur. Çoğunlukla zaten hipertiroidizm bulguları olan genç hastaların beraberinde boyunlarında nodül fark etmesiyle ortaya çıkar. Nodülün boyutu çapı 3 cm.ye ulaşabilir. Sintigrafide tiroid bezinin geri kalanı normal olmasına karşın “sıcak” nodül saptanır. Bu nodüller nadiren kanserdir. Toksik adenom nasıl tedavi edilir? Daha küçük nodüller antitiroid ilaçlar ve atom (RAİ) ile tedavi edilebilir. Genç hastaları ve daha büyük nodülleri olan hastaları tedavi etmek için ameliyat (lobektomi ve istmusektomi) tercih edilir. Perkütan etanol enjeksiyonunun (PEI) makul başarı oranlarına sahip olduğu bildirilmiş olmasına karşın doğrudan cerrahi ile karşılaştırılmamıştır. Daha küçük nodüller antitiroid ilaçlar ve atom (RAI) ile tedavi edilebilir.
Graves hastalığı Graves hastalığının sebepleri nelerdir? Graves hastalığı nodül olmaksızın tiroidin boyutlarının artması (guatr) ve fazla tiroid hormonu salgılaması (hipertioidizm) durumudur. Vücudun kendi tiroid dokusuna hasar vermesi (otoimmün) ile ortaya çıkar. Ancak bu sürecin başlamasının kesin sebebi bilinmemektedir. Bununla birlikte; lohusalık, vücutta iyot fazlalığı, lityum içeren ilaçların kullanılması, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar gibi durumlar olası tetikleyiciler olarak öne sürülmüştür. Ayrıca Graves hastalığına genetik bir yatkınlık da söz konusu olabilir. Bazı Graves hastalarında tip 1 diyabet, Addison hastalığı, pernisiyöz anemi ve miyastenia gravis gibi başka otoimmün hastalıklar da bulunabilmektedir. Graves hastalığının belirtileri nelerdir? Graves hastalığının klinik belirtileri, hipertiroidizm ile ilgili olanlar ve Graves hastalığına özgü olanlar olarak ikiye ayrılabilir. Hipertiroidi belirtileri arasında; sıcak intoleransı, iştah artışı ve susuzluk ile yeterli kalori alımına rağmen kilo kaybı sayılabilir. Çarpıntı, sinirlilik, yorgunluk, duygusal değişkenlik, aşırı hareketlilik ve titreme de görülebilir. Bağırsak hareketleri artabilir ve ishal görülebilir. Kadın hastalarda genellikle adetten kesilme, doğurganlığın azalması ve düşük riskinde artış görülür. Çocuklar erken kemik olgunlaşması ile hızlı büyüme yaşarken, yaşlı hastalarda çarpıntı ve kalp yetmezliği gibi kalp-damar sorunları görülebilir. Muayenede; tiroid boyutları gözle fark edilecek kadar büyümüştür. Kilo kaybı ve yüzde kızarma belirgin olabilir. Cilt sıcak ve nemlidir. Graves hastalığı olan hastaların yaklaşık %50'sinde göz belirtileri gelişir. Genç erkeklerde jinekomasti sık görülür. Bazı kemik gelişim anomalileri ortaya çıkabilir. Graves hastalığı için hangi tetkikler yapılır? Tanı için TSH, sT4 ve T3 değerlerine bakmak gerekir. Bazı durumlarda sintigrafiye de ihtiyaç duyulabilir. Spesifik olmamakla birlikte anti-tiroglobulin ve anti-tiroid peroksidaz değerleri yükselmiş olarak bulunur. Göz bulgularının değerlendirilmesi için gerekirse manyetik rezonans (MR) veya bilgisayarlı tomografi (BT) çekilebilir. Graves hastalığı nasıl tedavi edilir? Graves hastalığının tedavisinde tiroid hormon salınımını baskılayan ilaçlar yani (antitiroid ilaçlar), atom tedavisi (RAİA: Radyoaktif iyot ablasyonu) veya cerrahi olarak tiroid bezinin çıkarılması (tiroidektomi) söz konusu olabilir. Hangi yöntemin seçileceğine çeşitli kıstaslara göre karar verilir. Graves hastalığında ilaç tedavisi ne zaman ve nasıl yapılır? Antitiroid ilaçlar genellikle RAİ ablasyonu veya ameliyatına hazırlık olarak verilir. Bu ilaçlar tiroid hormonlarının üretimini azaltarak veya vücutta T4’ün T3’e dönüşümünü durdurarak etkili olurlar. Doz ayarlaması hastadan hastaya değişir. Genellikle 2-6 hafta içinde tiroid hormon seviyeleri normale gelir. Ancak ilaç tedavisinin toplam süresinin ne kadar olacağı tartışmalıdır. İlaç tedavisi kesildikten sonra hastaların %40-80’ininde bir iki yıl içinde nüksler görülür. Antitiroid ilaçlara ek olarak çarpıntı vb. kalp sorunları olan hastalara beta-blokör ilaçlar da verilir (günlük 20-40 mgr). Graves hastalığında ilaç tedavisi kimlere yapılır? Antitiroid ilaçlar; Daha çok küçük guatrları olanlarda, Hafif yükselmiş hormon seviyeleri ve İlaçla boyutları hızla küçülen guatrlarda etkilidirler. Tüm bu ilaçların bazı yan etkileri bulunmaktadır ve doktor kontrolü olmaksızın kullanılması doğru değildir. Graves hastalığında atom tedavisi (radyoaktif iyot ablasyonu-RAİA) ne zaman ve nasıl yapılır? Atom yutturulması olarak tabir edilen atom lokması veya radyoaktif iyot ablasyonu olarak isimlendirilen tedavi radyoaktif iyotun belli miktarlarda ayarlanarak hastaya sıvı eşliğinde içirilmesiyle yapılır. Bu tedavinin en önemli avantajları ameliyattan ve ameliyata bağlı komplikasyonlardan kaçınmayı sağlamasıdır. Ayrıca tedavi kolay olup, genel tedavi maliyeti daha düşüktür. RAİ ile standart tedaviden sonra iki ay içinde çoğu hastada hormonlar normal seviyelere geriler (ötroid). Bununla birlikte, RAİ ile tedavi edilen hastaların sadece %50'si'nde tedaviden altı ay sonra hala normal hormon seviyeleri (ötroid) vardır. Geri kalanında ya hala fazla çalışır (hipertiroid) veya zaten artık hiç hormon üretemez (hipotiroid). Graves hastalığında atom tedavisi (radyoaktif iyot ablasyonu-RAİA) kimlere yapılır? Atom (RAİ) tedavisi daha çok küçük veya orta boy guatrları olan yaşlı hastalarda kullanılır. Ayrıca ilaç tedavisi veya guatr ameliyatından tedaviden sonra nüksetmiş hastalarda da tercih edilir. Antitiroid ilaç kullanmanın veya ameliyatın uygun olmadığı hastalarda atom (RAİ) tedavisi tercih edilir. Graves hastalığında atom tedavisi (radyoaktif iyot ablasyonu-RAİA) kimlere yapılmaz? Hamile olan veya 6 aylık tedavi ile hamile kalmayı planlayan kadınlarla, bebek emzirmekte olan kadınlarda kullanımı kesinlikle yanlıştır. Ayrıca özellikle çocuklar ve ergenler gibi genç hastalarda, tiroid nodülü olanlarda ve göz bulguları gelişmiş olan hastalarda da tercih edilmemelidir. Graves hastalığının ameliyatını yapabilecek deneyimli bir cerrahın olmaması da ilaç veya atom (RAİ) tedavisini zorunlu kılan bir durumdur. Graves hastalığında atom tedavisinin (radyoaktif iyot ablasyonu-RAİA) yan etkileri nelerdir? Atom (RAİ) tedavisinin nadir de olsa nodüler guatr, tiroid kanseri ve hiperparatiroidi gelişme gibi komplikasyonları olabilir. Radyoaktif iyot ablasyon tedavisi kesin bilimsel kanıtlar olmasa da tiroid hormonlarının az çalıştığı kadınlarda hamile kalma olasılığında azalma olabilmektedir. Graves hastalığı için ameliyat planlanan hastalara antitiroid ilaçlar ameliyat gününe kadar devam edilir. Yani hastalar ameliyat öncesinde ötiroid hale getirilmelidir. Graves hastalığının ameliyatla tedavisi nasıl ve ne zaman yapılır? Graves hastalığında genellikle üç tür ameliyat tercih edilmektedir: Beraberinde tiroid kanseri olan, Atom (RAİ) tedavisini reddeden, Ciddi göz bulguları olan veya Antitiroid ilaçlara yaşamı tehdit eden reaksiyonları olan hastalarda bütün tiroid dokusunun tamamen çıkartılması (total tiroidektomi), veya çok az bir tiroid dokusunun bırakılması (totale yakın tiroidektomi) gerekir. Diğer tüm durumlar için üçüncü seçenek olan 4-7 gram kadar tiroid dokusunun bırakılması (subtotal tiroidektomi) uygun olur. Her üç yöntemin de kendine göre avantajları ve dezavantajları vardır. Bu nedenle ameliyatın şekline cerrah ve hasta konuşarak ortaklaşa karar vermelidir. Ameliyattan sonra tiroid hormonlarının seviyesi tekrar artacak olursa genellikle atom (RAİ) tedavisi tercih edilir. Graves hastalığının ameliyatla tedavisi kimlere yapılır? Graves hastalığında ameliyat yapmanın amacı, hastalığın en az sorunla tam ve kalıcı kontrolünün sağlanmasıdır. Bu nedenle Graves hastalığında ameliyat; Kanserli veya kanser şüphesi olan tiroid nodüllerinin varlığında, Genç hastalarda, Tedaviden hemen sonra (
Soliter tiroid nodülü Soliter (tek) tiroid nodülü nedir? Neden önemlidir? Tiroidde tek bir nodül görülme oranı ortalama %4’dür. Tek nodülün önemi kanser gelişme riskinden kaynaklanır. Ancak her tek nodül varlığında kanser gelişmez. Bu nedenle hastanın çok dikkatli değerlendirilmesi ve hangi hastanın ameliyattan fayda göreceğinin belirlenmesi çok önemlidir. Soliter (tek) tiroid nodülünde muayene bulguları nelerdir? Boynun ön tarafında sert, düzensiz sınırlı, soluk borusuna ve etraftaki dokulara yapışık bir kitle hissedilir. Ayrıca boynun her iki yanındaki lenf bezlerinde de büyüme fark edilebilir. Soliter nodül varlığında hangi durumlarda kanserden şüphelenilir? Soliter nodülde ağrı çok sık görülmeyen şikayettir. Eğer ağrı varsa iyi huylu bir nodülün içine kanama olmuş olabilir. Ayrıca tiroid iltihaplarında (tiroidit) ve kanser varlığında ağrı görülebilir. Kanserin ses tellerini hareket ettiren sinire ulaşması durumunda ses kısıklığı gelişebilir. Hastanın daha önce boyun bölgesinde radyasyona maruz kalma öyküsü varsa kanser gelişme riski vardır. Hastanın ailesinde tiroid veya başka organlara ait kanserli bireylerin olması da kanser açısından risklidir. Soliter (tek) tiroid nodülünde hangi tetkikler yapılır? Nasıl tedavi edilir? Öncelikle ultrasonografi ile nodülün özellikleri saptanır ve kanda tiroid hormonlarının seviyelerine bakılır. Daha sonra nodülden ultrasonografi eşliğinde ince iğne biyopsisi yapılır. Biyopsi sonucunda kanser veya kanser şüphesi varsa ameliyat planlanır. Kist varsa iğne ile boşaltılabilir. Diğer durumlarda her hastanın durumuna göre izlenecek yol belirlenir. Buna göre biyopsi tekrarlanabilir veya hasta takibe alınır. Bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans inceleme ve sintigrafi gerekli durumlarda yapılabilir.
Toksik multinodüler guatr Toksik multinodüler guatr nedir? Belirtileri nelerdir? Toksik (fazla hormon salgılayan) multinodüler (1’den fazla nodül olan) guatrlar genellikle daha önce toksik olmayan multinodüler guatr öyküsü olan yaşlı bireylerde görülür. Birkaç yıl içinde yeteri kadar tiroid nodülü hipertiroidizme neden olur. Başlangıcı genellikle sinsidir, herhangi bir belirti vermeyebilir. Bazı hastalarda T3 fazlalığı bulunur. Bazı hastalarda ise sadece çarpıntı veya kalp yetmezliği ile ortaya çıkabilir. Hipertiroidizm ayrıca bazı ilaçlar tarafından da hızlandırılabilir. Belirti ve bulguları Graves gibidir (Graves için tıklayınız). Ancak guatr dışında başka belirti vermeyebilirler. Toksik multinodüler guatrda hangi tetkikler yapılır? Kan testlerinde, TSH seviyesi düşükken serbest T4 veya T3 seviyeleri yüksektir. Bu özellikleri ile Graves hastalığına benzer. Sintigrafide iyot tutulumu artar ve tiroid içinde birçok nodül görülür. Toksik multinodüler guatr nasıl tedavi edilir? Tedavide temel hedef hipertiroidizmin (fazla hormon salınımının) yeterince kontrol altına alınmasıdır. Bu amaçla atom (RAİ) tedavisi veya ameliyat uygulanabilir. Ameliyat seçeneğinde nüks ve buna bağlı olarak tekrar cerrahi sonucu artan komplikasyon oranlarından kaçınmak için totale yakın veya total tiroidektomi önerilir.
Tiroid iltihabı (tiroidit) Kaç çeşit tiroidit vardır? Tiroid iltihapları (tiroidit) genellikle akut, subakut ve kronik formlarda sınıflandırılır. Her birinin belirtileri ve tedavisi farklıdır. AKUT (SUPÜRATİF) TİROİDİT Akut (supüratif) tiroidit nedir? Sebepleri nelerdir? Normalde tiroid bezi enfeksiyona dirençlidir. Ancak çeşitli sebeplerle bakteriler tarafından enfekte edilebilir. Çocuklarda daha sıktır. Genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonu veya orta kulak iltihabından sonra görülebilir. Akut (süpüratif) tiroiditin belirtileri nelerdir? Akut tiroidit çenelere veya kulağa yayılan şiddetli boyun ağrısı, ateş, titreme, kulak ağrısı ve ses kısıklığı ile karakterizedir. Tedavi edilmezse çok önemli sorunlara yol açabilir. Akut (süpüratif) tiroidit nasıl anlaşılır? Kanda beyaz küre sayısının artması, kültürde bakteri üremesi ve gerektiğinde ince iğne ile biyopsi yapılarak akut tiroidit tanısı konur. Enfeksiyonun genişliğini belirlemek ve varsa apseleri saptamak için bilgisayarlı tomografi yapılabilir. Akut (süpüratif) tiroidit nasıl tedavi edilir? Akut tiroiditin tedavisinde damar içine veya kas içine verilen antibiyotikler kullanılır. Eğer apse varsa drenaj yapılır. Tekrar eden apse varlığında veya cerrahi drenaja rağmen iyileşme olmazsa nadiren de olsa tiroidin ameliyatla alınması (tiroidektomi) gerekebilir. Günümüzde tedavi için burundan girilen ışıklı bir cihaz da (fiberoptik laringoskop) kullanılmaktadır. AĞRILI SUBAKUT TİROİDİT Ağrılı subakut tiroiditin sebebi nedir? Kesin sebebi bilinmemekle birlikte ağrılı tiroiditin sebebinin bakteriler değil virüsler olduğu düşünülmektedir. Bazen de geçirilen bir başka bir virütik üst solunum yolu enfeksiyonu sonucunda gelişebilir. Bazı hastalarda genetik yatkınlık da bulunur. Ağrılı subakut tiroiditin belirtileri nelerdir? Ağrılı tiroidit en sık 30-40 yaş arası kadınlarda görülür. Genellikle alt çeneye veya kulağa doğru yayılabilen ani veya kademeli olarak başlayan boyun ağrısı ile karakterizedir. Tiroid bezi büyümüş ve hassaslaşmıştır. Hastalık süresince tiroid hormonlarının salgılanmasında artmalar ve azalmalar görülür. Ağrılı subakut tiroiditin tedavisi nasıldır? Ağrılı tiroidit genelde çok ilerlemez. Bu nedenle tedavi öncelikle şikâyetlerin ortadan kaldırılmasına yöneliktir (semptomatik). Aspirin ve diğer nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar ağrıyı gidermek için kullanılır. Ancak daha ciddi vakalarda steroidler kullanılabilir. Kanda tiroid hormonları azalmışsa (hipotiroidi) takviye olarak kısa süreliğine tiroid hormonu verilebilir. Bu önlemlere yanıt vermeyen, uzun süren veya nükseden durumlarda nadiren tiroidin ameliyatla alınması (tiroidektomi) gerekebilir. AĞRISIZ SUBAKUT TİROİDİT Ağrısız subakut tiroiditin sebebi nedir? Ağrısız tiroiditin öncelikle vücudun kendi tiroid dokusuna karşı bir saldırısı sonucu (otoimmün) olduğu kabul edilir. Hiçbir sebep yokken ortaya çıkabildiği gibi, lohusalıkta da görülebilir. Ağrısız subakut tiroiditin belirtileri nelerdir? Ağrısız tiroidit 30-60 yaş arasındaki kadınlarda daha sık görülür. Muayenede tiroid bezi normal büyüklükte veya biraz büyümüş olarak saptanabilir. Sertliği biraz artmıştır ve hassasiyet yoktur. Kan tetkikleri ve hastalığın gidişatı ağrılı tiroidite benzer. Ağrısız subakut tiroiditin tedavisi nasıldır? Şikayetleri olan hastalarda beta-bloker ve tiroid hormon desteği gerekebilir. Tekrarlayan ve hayat konforunu bozan durumlarda nadiren de olsa ameliyat (tiroidektomi) veya atom (RAİ) uygulaması denenebilir. LENFOSİTİK (HASHIMOTO) TİROİDİT Lenfositik (Hashimoto) tiroiditin sebebi nedir? Hashimoto, tiroidin en sık görülen inflamatuvar hastalığıdır. Günümüzde hipotiroidizmin (tiroid hormonlarının az olması) önde gelen nedenidir. Otoimmün bir süreç olan Hashimoto kalıtsal bir hastalıktır. Hashimoto tiroiditinin belirtileri nelerdir? Hashimoto tiroiditi 30 ila 50 yaş arasındaki kadınlarda daha yaygındır. Hastaların %20'si hipotiroidizm, %5'i ise hipertiroidizm şikâyetleri ile başvurur. Muayenede boyunda az veya orta derecede genişlemiş sert, ağrısız bir kitle saptanır. Klasik guatrlı Hashimoto tiroiditinde, muayenede yaygın olarak büyümüş, sert ve lobüle olan bir bez saptanır. Hashimoto tiroiditin tanısı nasıl konur? Kanda yüksek TSH ve tiroid otoantikorlarının varlığı genellikle tanıyı doğrular. Eğer şüpheli tek bir nodül veya hızla büyüyen guatr varsa ultrason kılavuzluğunda ince iğne biyopsisi yapılır. Hashimoto varlığında lenfoma görülme olasılığı artar. Hashimoto tiroiditinin tedavisi nasıldır? Tiroid hormon destek tedavisi, normal TSH seviyelerini korumak amacıyla, aşırı derecede hipotiroidi olan hastalarda gereklidir. İlaç tedavisi ayrıca özellikle hiperlipidemi veya hipertansiyon gibi kardiyovasküler risk faktörleri olan orta yaşlı hastalarda ve hamile hastalarda önerilir. Ameliyat (tiroidektomi) bazen kanser şüphesi, bası bulgularına veya kozmetik bozukluklara neden olan guatr için yapılabilir. RIEDEL TİROİDİT Riedel tiroiditinin sebebi nedir? Riedel tiroiditi (Riedel struma) tiroid dokusunun tamamının veya bir kısmının fibröz doku ile yer değiştirmesi ile karakterize, komşu dokulara da sirayet eden nadir bir tiroidit çeşididir. Sebebi tartışmalıdır. Başka otoimmün hastalıkları olan hastalarda ortaya çıktığı bildirilmiştir. Riedel tiroiditinin belirtileri nelerdir? Hastalık ağırlıklı olarak 30-60 yaşları arasındaki kadınlarda görülür. Tipik olarak, haftalar veya yıllar içinde ilerleyen, yutma zorluğu, nefes alma zorluğu, boğulma ve ses kısıklığı gibi bası belirtileri gösterir. Hastalar hipotiroidizm ve hipoparatiroidizm belirtileri ile başvurabilirler. Muayenede çevre dokulara yapışık, sert, “odunsu” bir tiroid bezi ele gelir. Tanı cerrahi biyopsi ile doğrulanır. Riedel tiroiditinin tedavisi nasıldır? Tedavi öncelikle ameliyattır (tiroidektomi). Amaç kitlenin basısını azaltmak ve doku teşhisi koymaktır. Hipotiroid hastalar tiroid hormon desteği ile tedavi edilir.
TİROİD AMELİYATI KOMPLİKASYONLARI
Sinir yaralanmaları Nadir olarak ses tellerini hareket ettiren sinirler (üst ve alt larinks sinirleri) yaralanabilir veya kesilebilir. Bu durumda yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak hafiften ağıra doğru; Ses kısıklığı, Ses kalitesinde bozulma, Ses yorulması, Tiz sesleri çıkaramama ve kaba ses tonu, Nefes darlığı, Yutma güçlüğü ve Yenilen gıdaların nefes borusuna kaçması (aspirasyon) gibi sorunlar olabilir. Özellikle her iki tarafta sinirlerin yaralanması ile hiç nefes alamama nedeniyle hastanın boğazından açılacak özel bir boru ile nefes alması (trakeostomi) sağlanmak zorunda kalınabilir. Bu şikâyetler ortalama 1 seneye kadar uzayabilir ve bu süreç içinde azalarak kaybolabilir ki bu durumda “geçici” olarak kabul edilir. Ancak 1 seneyi geçmesine rağmen devam eden sorunlar “kalıcı” olarak kabul edilir.
Organ ve damar yaralanmaları Nadir olarak nefes borusu (trakea), yemek borusu (özofagus) veya tiroidin hemen yanındaki büyük damarlar (karotis arteri, juguler ven) yaralanabilir.
Hipoparatiroidi Nadir olarak tiroid dokusunun hemen yanında ve toplam dört tane olması beklenen paratiroid adlı dokularının zedelenme veya tamamen çıkartılması sonrasında (özellikle parmak uçlarında) kısa süreli uyuşmalar, karıncalanmalar, anksiyete, depresyon ve dikkat eksikliği gelişebilir. Ortaya çıkabilecek kasılmalar bazen hayatı tehdit edici olabilir. Uzun vadede kemik erimesi şikâyetleri ortaya çıkabilir.
Genel komplikasyonlar Her türlü ameliyatta görülebilen; Kanama, Enfeksiyon, Akciğer dokusunda kısmi kapanma (atelektazi), Göğüs boşluğunda hava birikmesi (pnömotoraks), Boyun derisinde kısmi kayıp (nekroz), Kötü yara iyileşmesine bağlı olarak yara izinin belirginleşmesi ve Ameliyat yerinde kan veya sıvı birikmesi gibi istenmeyen durumlar guatr ameliyatlarından sonra da görülebilir.
Hipotiroidi Aslında bir komplikasyon değil, ameliyatın doğal bir sonucu olarak kabul edilebilir. Ameliyat sonrasında tiroit hormonlarının yokluğuna bağlı yetmezlik (hipotiroidizm) görülebilir. Buna bağlı olarak geçici süre; yorgunluk, kilo alımı, soğuğa tahammülsüzlük, kabızlık ve kadınlarda adet düzensizlikleri görülebilir. Cilt kuru ve pürüzlü bir hal alabilir. Saçlar dökülebilir, kuru ve kırılgan olabilir. Dikkat dağınıklığı, cinsel isteksizlik ve doğurganlıkta azalma söz konusu olabilir. Nadir de olsa uzun süren eksiklik durumunda kalp ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Tüm bu yan etkilerden korunmak için ameliyattan sonra hastalara tirodi hormonu (T4) verilir.
RADYOAKTİF İYOT TEDAVİSİ (ATOM-RAIA)
Yüksek riskli tiroid kanserlerinin tedavisinde RAİ'nin yeri nedir? Tiroidin papiller, folliküler ve Hürtle hücreli kanserlerinde RAİ tedavisi tartışmalıdır. Güncel kılavuzlar yüksek riskli tümörlerde RAİ tedavisinin uygulanmasını önerirler. Yüksek riskli tümörler şunlardır: Tümörün tiroid dokusunun dışına taşması, Ameliyatta geride tümör dokusu bırakılmış olması ve Vücuda metastaz yapmış olması.
Düşük riskli tiroid kanserlerinin tedavisinde RAİ'nin yeri nedir? Düşük riskli tümörlerde eğer ameliyatta geride doku bırakılmamışsa RAİ tedavisine gerek görülmez. Düşük riskli tümörler şunlardır: Tiroid dokusunun tamamının çıkartıldığı tümörler, Tümörün tiroid dokusu dışına taşmadığı durumlar, Bazı daha iyi gidişatı olan tümör tipleri, Vücuda metastaz yapmamış tümörler.
Orta riskli tiroid kanserlerinin tedavisinde RAİ'nin yeri nedir? Orta riskli tümörlerde, RAİ uygulanıp uygulanmamasına duruma göre karar verilir. Orta riskli tümörler şunlardır: Ameliyattan sonra tümörün tiroid dokusu dışında mikroskobik yayılımının olması, Boyunda RAİ'ye hassas metastatik odakların bulunması, Bazı saldırgan özellikli tümör tipleri, Kan damarlarını tutan tümörler ve Boyunda lenf bezlerine sıçramış tümörler.